青岛市老年人自理能力评估规范

　　青岛信息港新闻随着我国探索长期护理险制度，为老人提供更加全面的医护服务，南京市先行使用智慧养老评估系统对全市36万老人展开能力评估，获得了良好的反响。当前，其他城市民政陆续出台老年人相关政策，并积极展开老年人能力评估工作，青岛市出台此项老年人自理能力标准文件针对评估工作各方面进行了详细的规定，可提供给大家参考。
　　
　　1.范围
　　
　　本规范规定了社会福利机构开展老年人自理能力评估的组织方式、评估内容、方法以及自理能力等级划分标准和评估结果的使用。
　　
　　本标准适用于社会福利机构老年人自理能力评估，公办养老机构和残疾人托养机构可参照本规范执行。
　　
　　2.规范性引用文件
　　
　　下列文件中的条款通过本规范的引用而成为本规范的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本规范，然而，鼓励根据本规范达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。
　　
　　老年人能力评估（民政部 MZ/T039 —2013）
　　
　　3.术语和定义
　　
　　下列术语和定义适用于本规范
　　
　　3.1　社会福利机构是指各级政府投资举办的为政府保障对象（“三无”老年人及残疾人、“五保”老年人）及特殊群体老年人提供集中供养、生活照料、医疗康复以及文化娱乐活动等服务的机构。
　　
　　3.2　公办养老机构是指政府全部或部分投资，为本市户籍60周岁及以上老年人提供集中居住和照料服务的养老机构。
　　
　　3.3　自理能力  是指老年人在日常生活中自我照料、处理个人事务、使用服务设施以及参与社会活动的能力。
　　
　　3.4　自理能力评估是指依据本规范的要求，对老年人自理能力做出判断的服务过程。
　　
　　3.5　评估对象 是指入住社会福利机构需进行自理能力评估的服务对象。
　　
　　3.6　评估员是指经过专业培训获得老年人自理能力评估资质的专业人员。
　　
　　4.评估的一般要求
　　
　　4.1　评估组织
　　
　　4.1.1　社会福利机构应当建立评估组织，至少配备3名评估员，对入住的各类服务对象进行自理能力评估。
　　
　　4.1.2　应当具备与机构评估规模相适应的办公场所，并配备办公桌椅、计算机、诊断床及其他评估用设备。
　　
　　4.1.3　评估环境应清洁、安静、光线明亮、空气清新、温度适宜。
　　
　　4.2　评估员
　　
　　4.2.1　评估员宜由在机构内执业的医师、护师、营养师、社工、高级养老护理员、中层以上管理人员等人员担任。
　　
　　4.2.2　评估员应经过相关专业培训。
　　
　　4.2.3　评估员服务要求：
　　
　　应着装规范，佩戴评估员工作证；
　　
　　服务态度亲切和蔼，使用文明礼貌用语；
　　
　　评估前应向评估对象及家属介绍自己并说明本次评估的目的、程序等；
　　
　　评估员应耐心解答评估对象或家属的疑问；
　　
　　评估结束后应告知评估对象本次的评估结果，并征求对评估结果的意见；
　　
　　若评估对象不同意评估结果，应当告知其可申请复核评估；
　　
　　评估员应当在每次评估结束后签字确认。
　　
　　5.评估原则
　　
　　1)   强制性。入住社会福利机构均需进行自理能力评估，作为提供服务或变更护理等级的依据。
　　
　　2)   独立性。评估员独立遵照规范规定的评估参数和事项进行评判，以事实为依据，不受他人或非相关因素的影响，给出单项结论时不应相互作为参考因素。
　　
　　3)   保密性。保护评估对象的个人隐私。评估员对评估中接触到的个人信息予以保密。
　　
　　6.评估的类别和内容
　　
　　6.1　老年人自理能力评估为动态评估。本规范将老年人自理能力评估分为首次评估、持续评估和复核评估。
　　
　　a)   首次评估是对入住社会福利机构的老年人进行的第一次评估，首次评估主要判断老年人是否符合入住条件及其自理能力等级。
　　
　　b)   持续评估是继首次评估之后进行的再评估。主要适用于以下情况：
　　
　　1)   首次评估后，身体若无特殊变化，每6个月应定期评估一次。
　　
　　2)   首次评估后，老年人健康状况出现明显变化，对首次评估结果有明显影响的，应对其进行再评估。
　　
　　c)   复核评估是因对评估过程或评估结果有异议，依据相关方的申请，由机构组织的对评估行为和评估结论进行评判分析的服务过程。复核评估为最终评估。
　　
　　复核评估应按照以下要求进行：
　　
　　1)   复核评估应当在评估结束之日起3日内提出。对评估结果有异议但未在限期内提出复核评估申请的，原评估结果生效。
　　
　　2)   复核评估应当由另外的评估员进行评估。
　　
　　6.2　评估内容主要包括收集基本信息、评估自理能力。
　　
　　6.3　自理能力评估分为四个部分：即日常生活评估、精神状态评估、感知觉与沟通评估、社会参与评估。
　　
　　7.评估的实施
　　
　　7.1　老年人自理能力评估由机构自主进行，也可依评估对象本人或其亲属的申请进行。
　　
　　7.2　评估前，评估人员应备好评估材料并与评估对象约定评估时间、地点，通知注意事项。
　　
　　7.3　评估时，应由2名评估员一起进行。
　　
　　7.4　评估遵照以下方法进行：
　　
　　1)   评估员通过询问评估对象或其照顾者，填写评估档案中“评估对象基本信息表”，收集评估对象相关证件的复印件。
　　
　　2)   评估员按照“老年人能力评估表”进行逐项评估，填写每个项目的评分，并确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。
　　
　　3)   评估员根据4个一级指标的分级，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估报告”中，由评估员和评估对象进行确认，并签名。
　　
　　4)   对评估结果有异议的，评估员应当在档案首页备注处注明，并告知评估对象可提出复核评估。
　　
　　7.5　评估对象为失智、失能等限制民事行为能力人或无民事行为能力人，应通知其监护人或近亲属陪同评估。
　　
　　7.6　对于没有监护人或近亲属，又不能表达或不能正确表达意思的评估对象，评估员可结合其年龄、身体健康状况及认知能力等综合因素做出判断，直接确定其自理能力等级。
　　
　　7.7　评估员应严格按照本规范的要求进行评估，评估宜以问答和实际演示相结合的方式进行，并做好特别事项的记载。
　　
　　7.8　评估结束后，由评估员给出初步评估结果，提交机构进行复核。
　　
　　7.9　有以下情况出现时，机构应启动复核评估：
　　
　　1) 评估结果存在争议的；
　　
　　2) 评估员违规操作影响评估结果的；
　　
　　3) 存在其它导致评估结果不准确事实的。
　　
　　8.评估指标
　　
　　8.1　评估对象基本信息
　　
　　本规范收集评估对象以下个人基本信息：
　　
　　1) 了解评估对象基本信息，包括姓名、性别、出生日期、民族、文化程度、证件号码、曾从事职业、婚姻状况、宗教信仰、户口类别、收入来源、住址、主要家庭成员及联系方式等。
　　
　　2) 收集评估对象身份证复印件、户口簿个人信息页复印件、法定监护人身份证复印件。
　　
　　3) 调查了解评估对象医疗费用支付方式。
　　
　　8.2　自理能力评估指标
　　
　　8.2.1　老年人自理能力评估共设4个一级指标，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与。一级指标下设22个二级指标（见表1）。
　　
　　8.2.2　日常生活活动包括10个二级指标，精神状态包括3个二级指标，感知觉与沟通包括4个二级指标，社会参与包括5个二级指标（各项指标的评分标准参见附录老年人自理能力评估档案中“老年人自理能力评估表”）。
　　
　　表1老年人能力评估指标
　　
　　一级指标
　　
　　二级指标
　　
　　日常生活活动
　　
　　进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯
　　
　　精神状态
　　
　　认知功能、攻击行为、抑郁症状
　　
　　感知觉与沟通
　　
　　意识水平、视力、听力、沟通交流
　　
　　社会参与
　　
　　生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力
　　
　　8.2.3　日常生活活动通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表2。
　　
　　表2日常生活活动等级划分
　　
　　分级
　　
　　分级名称
　　
　　分级标准
　　
　　0
　　
　　能力完好
　　
　　总分为100分
　　
　　1
　　
　　轻度受损
　　
　　总分为65-95分
　　
　　2
　　
　　中度受损
　　
　　总分为45-60分
　　
　　3
　　
　　重度受损
　　
　　总分为≤40分
　　
　　8.2.4　精神状态通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表3。
　　
　　表3精神状态等级划分
　　
　　分级
　　
　　分级名称
　　
　　分级标准
　　
　　0
　　
　　能力完好
　　
　　总分为0分
　　
　　1
　　
　　轻度受损
　　
　　总分为1分
　　
　　2
　　
　　中度受损
　　
　　总分为2-3分
　　
　　3
　　
　　重度受损
　　
　　总分为4-6分
　　
　　8.2.5　感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定，等级划分见表4。
　　
　　表4感知觉与沟通等级划分
　　
　　分级
　　
　　分级名称
　　
　　分级标准
　　
　　0
　　
　　能力完好
　　
　　意识为清醒，视力和听力评定为0或1，沟通评定为0。
　　
　　1
　　
　　轻度受损
　　
　　意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2，或沟通评定为1。
　　
　　2
　　
　　中度受损
　　
　　意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3，或沟通评定为2；
　　
　　或意识为嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下。
　　
　　3
　　
　　重度受损
　　
　　意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4，或沟通评定为3；或意识为昏睡或昏迷。
　　
　　8.2.6　社会参与通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表5。
　　
　　表5社会参与等级划分
　　
　　分级
　　
　　分级名称
　　
　　分级标准
　　
　　0
　　
　　能力完好
　　
　　总分为0-2分。
　　
　　1
　　
　　轻度受损
　　
　　总分为3-7分。
　　
　　2
　　
　　中度受损
　　
　　总分为8-13分。
　　
　　3
　　
　　重度受损
　　
　　总分为14-20分。
　　
　　8.3　自理能力等级划分
　　
　　8.3.1　综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级，将老年人能力划分为4个等级，能力等级划分标准见表6（评估员可参照“老年人能力评估结果判定卡”对老年人能力等级做出判定）。
　　
　　表6老年人能力等级划分
　　
　　能力等级
　　
　　等级名称
　　
　　等级标准
　　
　　0
　　
　　能力完好
　　
　　日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的分级均为0，社会参与的分级为0或1。
　　
　　1
　　
　　轻度失能
　　
　　日常生活活动的分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项的分级为1及以上，或社会参与的分级为2；
　　
　　或日常生活活动的分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。
　　
　　2
　　
　　中度失能
　　
　　日常生活活动的分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2，或有一项的分级为3；
　　
　　或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。
　　
　　3
　　
　　重度失能
　　
　　日常生活活动的分级为3；
　　
　　或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2；
　　
　　或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为3。
　　
　　注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估；
　　
　　注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：①确诊为认知障碍/痴呆；②确诊为精神疾病；③近30天内发生过2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）
　　
　　9.3.2　本评估是基础性评估，只提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜请相关专业人员对精神状态进行进一步的专科评估。
　　
　　9.评估质量的评价与改进
　　
　　9.1　社会福利机构应定期组织人员对评估质量进行抽查，检查的内容应当包括评估数据的符合性、评估结果使用情况以及评估档案的管理情况。
　　
　　9.2　社会福利机构应当认真收集并处理老年人对评估提出的异议，针对存在和发现的问题，应分析原因，采取纠正措施或预防措施，不断提高评估工作质量。
　　
　　附件：
　　
　　附录
　　
　　（规范性附录）
　　
　　青岛市社会福利机构
　　
　　老年人自理能力评估档案
　　
　　评估对象姓名：
　　
　　评估机构：
　　
　　评估类别：□首次评估□持续评估□复核评估
　　
　　评估日期：
　　
　　备注：
　　
　　青岛市民政局监制
　　
　　评估说明
　　
　　老年人自理能力评估是评估员依据评估规则对老年人自理能力进行的判断，不是医学意义的诊断。
　　
　　老年人入住社会福利机构（包括公办养老机构），均需进行自理能力评估。
　　
　　评估结论主要作为制定服务计划对老年人提供照顾的依据。
　　
　　老年人身体或精神状况发生变化时，应再次进行评估。
　　
　　评估员应当向评估对象说明评估的目的和评估的方法。
　　
　　对评估结果有异议，可在规定时间内申请复核评估。
　　
　　评估对象基本信息表
　　
　　表1
　　
　　评估对象本人主要信息
　　
　　姓名
　　
　　性别
　　
　　□男  □女
　　
　　出生日期
　　
　　年月日
　　
　　民族
　　
　　身份证号
　　
　　曾从事职业
　　
　　社保卡号
　　
　　婚姻状况
　　
　　□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 □其他
　　
　　文化程度
　　
　　□文盲   □小学   □中学   □高中   □大专   □本科及以上
　　
　　户籍所在地
　　
　　（须与户口簿内容相一致）：
　　
　　现住地址
　　
　　□同户籍所在地□其它（注明）：
　　
　　人员类别
　　
　　□一般户  □低保  □低保边缘   □残疾 □五保 □其他（             ）
　　
　　是否有
　　
　　残疾证
　　
　　□没有 □申请中  □有（注明详情）
　　
　　经济来源
　　
　　□子女  □退休金  □配偶□政府补助     元  □其他
　　
　　医疗费用
　　
　　支付方式
　　
　　□城镇职工基本医疗保险   □城镇居民基本医疗保险    □新型农村合作医疗       □贫困救助   □商业医疗保险   □全公费      □全自费      □其他
　　
　　家庭主要成员或监护人主要信息
　　
　　姓名
　　
　　关系
　　
　　年龄
　　
　　住  址
　　
　　联系电话
　　
　　相关证件信息
　　
　　表2
　　
　　请将以下资料复印件贴于本页：
　　
　　入住人身份证复印件、户口簿个人信息页复印件、法定监护人身份证复印件
　　
　　老年人自理能力评估表
　　
　　表3日常生活活动评估表
　　
　　B.1.1进食：
　　
　　指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
　　
　　□分
　　
　　10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）。
　　
　　5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）。
　　
　　0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管。
　　
　　B.1.2洗澡
　　
　　□分
　　
　　5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
　　
　　0分，在洗澡过程中需他人帮助。
　　
　　B.1.3修饰：
　　
　　指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
　　
　　□分
　　
　　5分，可自己独立完成。
　　
　　0分，需他人帮助。
　　
　　B.1.4穿衣：
　　
　　指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
　　
　　□分
　　
　　10分，可独立完成。
　　
　　5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）。
　　
　　0分，需极大帮助或完全依赖他人。
　　
　　B.1.5
　　
　　大便控制
　　
　　□分
　　
　　10分，可控制大便。
　　
　　5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示。
　　
　　0分，完全失控。
　　
　　B.1.6
　　
　　小便控制
　　
　　□分
　　
　　10分，可控制小便。
　　
　　5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示。
　　
　　0分，完全失控，或留置导尿管。
　　
　　B.1.7如厕：
　　
　　包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
　　
　　□分
　　
　　10分，可独立完成。
　　
　　5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）。
　　
　　0分，需极大帮助或完全依赖他人。
　　
　　B.1.8
　　
　　床椅转移
　　
　　□分
　　
　　15分，可独立完成。
　　
　　10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）。
　　
　　5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）。
　　
　　0分，完全依赖他人。
　　
　　B.1.9
　　
　　平地行走
　　
　　□分
　　
　　15分，可独立在平地上行走45m。
　　
　　10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）。
　　
　　5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）。
　　
　　0分，完全依赖他人。
　　
　　B.1.10
　　
　　上下楼梯
　　
　　□分
　　
　　10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）。
　　
　　5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）。
　　
　　0分，需极大帮助或完全依赖他人。
　　
　　B.1．11日常生活
　　
　　活动总分
　　
　　□分
　　
　　上述10个项目得分之和。
　　
　　B.1日常生活活动分级
　　
　　□级
　　
　　0能力完好：总分100分。
　　
　　1轻度受损：总分65-95分。
　　
　　2中度受损：总分45-60分。
　　
　　3重度受损：总分≤40分。
　　
　　表4精神状态评估表
　　
　　B.2.1
　　
　　认知功能
　　
　　测验
　　
　　“我说三样东西，请重复一遍，并记住。一会儿会问您”：苹果、手表、国旗。
　　
　　(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”。
　　
　　(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”
　　
　　答：_______、________、________（不必按顺序）。
　　
　　评分
　　
　　□分
　　
　　0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词
　　
　　1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词。
　　
　　2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆。
　　
　　B.2.2
　　
　　攻击行为
　　
　　□分
　　
　　0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）。
　　
　　1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为。
　　
　　2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为。
　　
　　B.2.3
　　
　　抑郁症状
　　
　　□分
　　
　　0分，无。
　　
　　1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动。
　　
　　2分，有自杀念头或自杀行为。
　　
　　B.2.4精神状态总分
　　
　　□分
　　
　　上述3个项目得分之和。
　　
　　B.2精神状态分级
　　
　　□级
　　
　　0能力完好：总分为0分。
　　
　　1轻度受损：总分为1分。
　　
　　2中度受损：总分2-3分。
　　
　　3重度受损：总分4-6分。
　　
　　表5感知觉与沟通评估表
　　
　　B.3.1
　　
　　意识水平
　　
　　□分
　　
　　0分，神志清醒，对周围环境警觉。
　　
　　1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡。
　　
　　2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。
　　
　　3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）。
　　
　　B.3.2视力：
　　
　　若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估
　　
　　□分
　　
　　0分，能看清书报上的标准字体。
　　
　　1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体。
　　
　　2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体。
　　
　　3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状。
　　
　　4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动。
　　
　　B.3.3听力：
　　
　　若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
　　
　　□分
　　
　　0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音。
　　
　　1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清。
　　
　　2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到。
　　
　　3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见。
　　
　　4分，完全听不见。
　　
　　B.3.4
　　
　　沟通交流:
　　
　　包括非语言沟通
　　
　　□分
　　
　　0分，无困难，能与他人正常沟通和交流。
　　
　　1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助。
　　
　　2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达。
　　
　　3分，不能表达需要或理解他人的话。
　　
　　B.3感知觉与沟通分级
　　
　　□级
　　
　　0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0。
　　
　　1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1。
　　
　　2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2。
　　
　　或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下。
　　
　　3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷。
　　
　　表6社会参与评估表
　　
　　B.4.1
　　
　　生活能力
　　
　　□分
　　
　　0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣、擦玻璃、铺床等）或当家管理事务（如钱财管理）。
　　
　　1分，除个人生活自理外，只能做简单的家务（如洗碗、叠被、整理衣物等），家庭事务安排欠条理。
　　
　　2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好。
　　
　　3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱。
　　
　　4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助。
　　
　　B.4.2
　　
　　脑力及体力技巧性工作能力
　　
　　□分
　　
　　0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行。
　　
　　1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降。
　　
　　2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘。
　　
　　3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘。
　　
　　4分，对以往的知识或技能全部磨灭。
　　
　　B.4.3
　　
　　时间/空间定向
　　
　　□分
　　
　　0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，可自行熟练使用大众交通工具（乘坐火车、公交、地铁等）、能很快掌握新环境的方位。
　　
　　1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线。
　　
　　2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位。
　　
　　3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位。
　　
　　4分，无时间观念；不能单独外出。
　　
　　B.4.4
　　
　　人物定向
　　
　　□分
　　
　　0分，知道周围人们的关系，知道常见人物称谓的意义(如祖孙、叔伯、姑姨、婆媳等)；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼。
　　
　　1分，知道家中近亲的关系，可识别经常接触的服务人员（医务人员、社工、护理员等），不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人。
　　
　　2分，能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分。
　　
　　3分，只认识常同住的亲人和经常接触的服务人员，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人。
　　
　　4分，不辨熟人和生人。
　　
　　B.4.5
　　
　　社会交往能力
　　
　　□分
　　
　　0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当。
　　
　　1分，能适应单纯环境（如社区日间照料中心、养老机构内环境等），主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语。
　　
　　2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗。
　　
　　3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当。
　　
　　4分，难以与人接触。
　　
　　B.4.6社会参与总分
　　
　　□分
　　
　　上述5个项目得分之和
　　
　　B.4社会参与分级
　　
　　□级
　　
　　0能力完好：总分0-2分。
　　
　　1轻度受损：总分3-7分。
　　
　　2中度受损：总分8-13分。
　　
　　3重度受损：总分14-20分。
　　
　　老年人自理能力评估结果判定卡(参考使用)
　　
　　表7
　　
　　能力等级
　　
　　日常生活活动
　　
　　精神认知
　　
　　感知觉与沟通
　　
　　社会参与
　　
　　能力完好
　　
　　轻度失能
　　
　　重度失能
　　
　　注：使用结果判定卡时，一般根据日常生活活动进行初步定位，锁定目标区域，然后根据其他三项能力，在判定卡上同一颜色区域定位查找相应的能力等级。以下为几种特殊情况：
　　
　　（1）当日常生活活动为0，精神状态、感知觉与沟通有一项为1及以上，或者社会参与为2或以上，判定为轻度失能。
　　
　　（2）当日常生活活动为1，后三项有一项为0或1，判定为轻度失能；后三项均为2及或某一项为3，则判定为中度失能。
　　
　　（3）当日常生活活动为2，后三项全部为2或某一项为3，判定为重度失能，否则为中度失能。
　　
　　老年人自理能力评估报告
　　
　　表8
　　
　　C.1一级指标分级
　　
　　C.1.1日常生活活动：□级
　　
　　C.1.2精神状态：□级
　　
　　C.1.3感知觉与沟通：□级
　　
　　C.1.4社会参与：□级
　　
　　C.2老年人能力初步等级
　　
　　0能力完好  1轻度失能   2中度失能   3重度失能□
　　
　　C.3等级变更条款
　　
　　1.有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级。
　　
　　2.近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级。
　　
　　3.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。
　　
　　4.若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高。
　　
　　□
　　
　　C.4老年人能力最终等级
　　
　　0能力完好   1轻度失能   2中度失能   3重度失能□
　　
　　青岛信息港消息老年人能力初步等级划分标准
　　
　　0能力完好：
　　
　　日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1。
　　
　　1轻度失能：
　　
　　日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上，或社会参与的分级为2。
　　
　　或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。
　　
　　2中度失能：
　　
　　日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3。
　　
　　或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。
　　
　　3重度失能：
　　
　　日常生活活动的分级为3。
　　
　　或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2。
　　
　　或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。
　　
　　评估员签字
　　
　　评估对象（或代理人）签字
　　
　　机构负责人签字